Анкета посетителя сайта

Фамилия, имя, отчество*
Дата рождения* (DD.MM.YYYY)
Адрес*
Вы женаты / замужем?*	Да  Нет
Какие области знаний вас интересуют?	математика  физика  история  иностранные языки  программирование
Ваш возраст*	-20-2930-3940-4950-5960 и старше
Ваше образование	начальноесредне-специальноевысшееясли с отличием
Годовой доход ($)
	Введите символы на картинке *